感谢您对滑动费用申请的兴趣. 如果你在申请贫困药物的滑动费用折扣, 请提供去年的报税表副本，以证明收入. 你将有7个工作日的时间来提供收入证明.  如未能在此时间内提供，将收取全额费用. 没有收入证明, 您的申请将不会被处理，您的注册将被推迟.

另外, 在我们审核你的申请时，如果你觉得有什么特别的问题需要考虑, 请包括在此申请的指定区域.

如你没有任何入息需要申报，请填妥 零收入 下面的部分. 所有收入变化必须向诊所报告. 此申请有效期为1年，之后您将被要求重新申请.

请填写下面这张网上表格，然后把去年的纳税申报单副本送到我们诊所, 位于霍利梅多斯路8591号, 帕森斯，WV 26287.